“皖神舟67”試航翻沉調查處理結果公布

　　11月10日，江蘇省安委會辦公室公布了“皖神舟67”輪長江泰州段“1﹒15”重大船舶翻沉事故調查處理結果。

　　正文如下：

　　2015年1月15日，“皖神舟67”輪試航過程中在長江泰州段翻扣沉沒，造成重大人員傷亡和財產損失。根據國家安全生產法律法規(guī)的規(guī)定，省政府成立了事故調查組，按照“四不放過”原則進行了認真細致的調查。近日，國務院安委會辦公室審核同意省安委會的事故調查處理意見，省政府批復同意結案?，F(xiàn)將調查處理結果予以公布。

　　一、事故基本情況

　　2015年1月15日，“皖神舟67”輪試航過程中在長江泰州段翻扣沉沒，造成 22人死亡，直接經濟損失 3180萬元。

　　二、事故原因分析和性質認定

　　（一）直接原因。

　　“皖神舟67”輪在全速航行時，采取大舵角轉舵操作，船舶傾覆力矩超過復原力矩，致使船舶傾覆，船舶進水后翻扣沉沒。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1.蚌埠神舟公司未能履行安全生產主體責任。

　?。?）違規(guī)進行試航。該公司試航前未按照有關試航規(guī)定，向當?shù)睾Ｊ鹿芾頇C構辦理報備手續(xù)，擅自進行試航。試航時關閉船舶自動識別系統(tǒng)設備，未懸掛試航旗，未報告船舶航行動態(tài)，逃避監(jiān)管。事發(fā)時船上實有25人，超過了《船舶試航證書》核定的22人限額，且救生衣、救生圈配備數(shù)量不足。

　?。?）試航組織混亂，準備嚴重不足。該試航組織無序，試航應急預案沒有進行培訓和演練，試航前未按照《蚌埠神舟公司安全生產規(guī)章制度》要求召開由船廠、船東和驗船師等參加的試航會議，未對試航人員進行試航安全知識培訓，試航人員不熟悉試航時的安全注意事項和應急預案要求；未督促試航船員熟悉船舶特性和關鍵設備的操作說明或規(guī)程，造成試航船員對試航安全風險缺乏足夠認識；試航過程中大部分試航人員（至少15人）集中在狹小的駕駛室，導致駕駛室眾多人員在事發(fā)混亂時難以從側門逃生。本次試航的2名船員是首次獨立組隊試航，船舶試航操作和應對緊急情況的經驗不足，未充分估計在高速航行時進行大角度轉舵操作可能引發(fā)的事故風險。

　?。?）靖江交船處試航安全管理職責不清。蚌埠神舟公司常務副總經理兼生產部部長劉時進主管靖江交船處，但并不過問靖江交船處工作，未參加過船舶試航，未履行對靖江交船處的主管職責；工會主席兼生產部副部長劉西華分管靖江交船處，但對本次試航工作未進行管理和把關，未有效履行對靖江交船處的管理職責；靖江交船處實際負責人羅傳兵未有效組織開展本次試航工作，未落實船舶試航安全管理責任，無人對試航安全負責和把關。

　?。?）試航時部分水密、風雨密裝置未關閉，載物配載不合理導致船舶重心偏高。該輪試航時駕駛室兩側風雨密門、二層居住甲板后部的風雨密門、主甲板后部的風雨密門、機艙至舵機艙的水密門處于開啟狀態(tài)，生活區(qū)兩側舷窗處于開啟狀態(tài)。導致船舶傾斜時艙室大量進水，加快了船舶翻沉速度。根據該輪試航時及翻沉前壓載水、淡水和燃油等裝載情況，得知該輪試航時重心高度比設計滿載重心偏高，降低了船舶抗傾覆的能力。

　?。?）《試驗大綱》存在重大缺陷。蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪《試驗大綱》的編制人、校對人、批準人對于全回轉拖輪在操舵試驗、回轉試驗中可能出現(xiàn)的危險狀況缺乏足夠的認識。《試驗大綱》照搬了傳統(tǒng)推進方式船舶的試驗方法，沒有按照該輪《設計建造技術規(guī)格書》的要求明確操作規(guī)程和需注意的安全事項。

　　2.美國船級社現(xiàn)場驗船師工作失職。

　　（1）驗船師未充分履行對《試驗大綱》的審核職責。該輪《試驗大綱》總則中注明了本大綱需經驗船師批準方可實施，但驗船師虞壯志在審核大綱時（《試驗大綱》中未見審批簽字），未充分考慮全回轉拖輪特性并結合該輪《設計建造技術規(guī)格書》要求，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正大綱中存在的不安全操作規(guī)定，未充分履行審核職責。該輪姊妹船“皖神舟66”輪在做回轉試驗時，當主機轉速達500余轉/分鐘、舵角轉至約10°時就發(fā)現(xiàn)船舶有傾覆的危險，即停止按《試驗大綱》的要求繼續(xù)進行試驗。但試航驗船師虞壯志未及時要求修改“皖神舟67”輪《試驗大綱》的相應內容，也未將上述危險情況告知“皖神舟67”輪的試航驗船師王向陽，且認可了“皖神舟66”輪內容不實的試驗報告。

　?。?）驗船師檢驗把關不嚴。調查發(fā)現(xiàn)，該輪駕駛室左、右舷的側門為脫險通道，根據《1974年國際海上人命安全公約》要求，上述側門應向外開啟。但現(xiàn)場勘查時發(fā)現(xiàn)該輪駕駛室除了安裝了外開風雨密門外，在內側還加裝了只能內開的防火門，導致駕駛室眾多人員在事發(fā)混亂時難以從側門逃生。該船級社驗船師虞壯志、王向陽對船舶穩(wěn)性知識和船舶航行操作不熟悉。王向陽不熟悉全回轉拖輪特性，試航現(xiàn)場檢驗能力欠缺。驗船師在試航前和試航過程中未能及時發(fā)現(xiàn)救生設備不足、水密門未關閉、船舶重心偏高等安全隱患，并未采取有效糾正措施。

　　3.中國船級社蕪湖分社驗船師未按規(guī)定實施船舶檢驗。

　　中國船級社蕪湖分社根據蚌埠神舟公司申請，在對該輪進行試航檢驗時，驗船師柳長青未按規(guī)定登輪實施檢查，即核發(fā)了《船舶試航證書》。

　　4.地方經信部門未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責。

　　蚌埠市和龍子湖區(qū)經濟和信息化委員會，工作中存在部署多、對蚌埠神舟公司安全職責監(jiān)督少的現(xiàn)象，行業(yè)安全監(jiān)管不到位。

　　綜上所述， “皖神舟67”輪長江泰州段 “1﹒15”重大船舶翻沉事故是一起生產安全責任事故。

　　三、對事故責任人及責任單位處理建議

　　1.金葉貴，蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪項目經理。實際負責“皖神舟67”拖輪的舾裝、安全和試驗工作。未認真落實項目經理安全生產責任，沒有嚴格執(zhí)行公司船舶試航、試驗安全操作規(guī)程有關規(guī)定，未經當?shù)睾Ｊ鹿芾頇C構報備進行試航工作，試航應急預案沒有進行培訓和演練，試航人員超載，對這起事故的發(fā)生負直接責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第九十一條，其行為涉嫌犯罪，鑒于其在事故中已死亡，不再追究刑事責任。

　　2.王向陽，美國船級社中國有限公司檢驗機構驗船師。檢驗把關不嚴，該輪駕駛室左、右舷的側門為脫險通道，根據《1974年國際海上人命安全公約》要求，上述側門應向外開啟,但現(xiàn)場勘查時發(fā)現(xiàn)該輪駕駛室除了安裝了外開風雨密門外，在內側還加裝了只能內開的防火門，導致駕駛室眾多人員在事發(fā)混亂時難從側門逃生。對船舶重心偏高、救生衣和救生圈數(shù)量不足、人數(shù)超員、水密裝置未關閉等安全隱患未履行監(jiān)管職責。違反了《中華人民共和國安全生產法》第六十九條、第八十九條，其行為涉嫌犯罪，鑒于其在事故中已死亡，不再追究刑事責任。

　　3.朱忠烈，“皖神舟67”輪試航船長。持有內河一類船長證書，以前曾在他人帶領下參加過船舶試航，本次試航是首次獨立帶隊試航，船舶試航操作和應對緊急情況的經驗不足。未充分估計在高速航行時進行大角度轉舵操作可能引發(fā)的事故風險，若機械的按照《試驗大綱》進行操作，會造成船舶傾覆而引發(fā)事故。試航時部分水密、風雨密裝置未關閉；試航過程中大部分試航人員集中在狹小的駕駛室，導致駕駛室眾多人員在事發(fā)混亂時難以從側門逃生。違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第八十一條，其行為涉嫌犯罪，鑒于其在事故中已死亡，不再追究刑事責任。

　　4.陳建江，“皖神舟67”輪試航船大副。持有內河一類大副證書，以前曾在他人帶領下參加過船舶試航。本次試航是首次獨立組隊試航，船舶試航操作和應對緊急情況的經驗不足。未充分估計在高速航行時進行大角度轉舵操作可能引發(fā)的事故風險，若機械的按照《試驗大綱》進行操作，會造成船舶傾覆而引發(fā)事故。試航時部分水密、風雨密裝置未關閉；試航過程中大部分試航人員（至少15人）集中在狹小的駕駛室，導致駕駛室眾多人員在事發(fā)混亂時難以從側門逃生。違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第八十一條，其行為涉嫌犯罪，鑒于其在事故中已死亡，不再追究刑事責任。

　　5.虞壯志，美國船級社中國有限公司檢驗機構驗船師。未充分履行對《試驗大綱》的審核責任，造成《試驗大綱》內容存在嚴重安全隱患。特別是對該輪姊妹船“皖神舟66”回轉試驗時有傾覆的重大安全隱患，沒有告知“皖神舟67”的試航驗船師王向陽。檢驗把關不嚴，未履行檢查檢驗職責；（沒有發(fā)現(xiàn)或阻止）船舶左右舷側門處違規(guī)加裝了內開的防火門、船舶實際結構與審批圖紙不一致的情況。虞壯志的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第六十九條、八十九條，其行為涉嫌犯罪，建議追究刑事責任。

　　6.羅傳兵，蚌埠神舟公司江蘇泰州靖江交船處實際負責人。未履行安全管理職責，試航組織無序；試航前未按照《蚌埠神舟公司安全生產規(guī)章制度》要求召開由船廠、船東和驗船師等參加的試航會議，未對試航人員進行試航安全知識培訓，試航人員不熟悉試航時的安全注意事項和應急預案要求，沒有督促試航船員熟悉船舶特性和關鍵設備的操作說明或規(guī)程，造成試航船員對試航安全風險缺乏足夠認識；試航時無人對安全負責和把關。違反了《中華人民共和國安全生產法》第九十一條，其行為涉嫌犯罪，建議追究刑事責任。

　　7.汪六五，蚌埠神舟公司總經理，中共黨員。對企業(yè)安全主體責任沒有得到真正落實、安全管理不到位，特別是對江蘇泰州靖江交船處的安全管理工作存在嚴重漏洞，對這起事故的發(fā)生負重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、撤銷總經理職務處分。

　　8.劉時進，蚌埠神舟公司常務副總經理兼生產部部長，中共黨員。對企業(yè)安全管理不到位，對江蘇泰州靖江交船處的安全管理工作存在嚴重漏洞，對這起事故的發(fā)生負重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、撤銷副總經理職務處分。

　　9.劉西華，蚌埠神舟公司工會主席兼生產部副部長，中共黨員。分管江蘇泰州靖江交船處工作，對江蘇泰州靖江交船處的安全管理工作存在嚴重漏洞，對這起事故的發(fā)生負重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、撤銷生產部副部長職務處分。

　　10.劉國強，蚌埠神舟公司總經理助理兼技術部部長。對《試驗大綱》的編制、審核沒有認真把關，對上報的《試驗大綱》沒有簽字。在領導、指導和督促部門管理工作中不夠縝密，管理環(huán)節(jié)有嚴重漏洞。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項，建議給予行政警告處分并由蚌埠市安監(jiān)局對其罰款9900元。

　　11.張如成，蚌埠神舟公司生產部副部長。負責公司安全生產工作，對企業(yè)安全主體責任沒有得到真正落實、安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有管理責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一項，建議給予行政警告處分并由蚌埠市安監(jiān)局對其罰款9900元。

　　12.張濤，蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪《試驗大綱》編制人?！对囼灤缶V》沒有按照“皖神舟67”輪《設計建造技術規(guī)格書》的要求明確操作規(guī)程和需注意的安全事項，《試驗大綱》有明顯缺陷。建議由所在單位予以行政處分和經濟處罰。

　　13.趙振江，蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪《試驗大綱》校對人。校對工作有疏漏。建議由所在單位予以行政處分和經濟處罰。

　　14.林洪濤，蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪《試驗大綱》批準人。檢查審批把關不嚴。建議由所在單位予以行政處分和經濟處罰。

　　15.勞惠平，靖江博泰公司安全科長。私自為神舟公司聯(lián)系試航船員，并收取中介費用，為蚌埠神舟公司違規(guī)試航提供了便利，違反了《中華人民共和國船員服務管理規(guī)定》中關于船員服務機構資質的相關規(guī)定。建議由所在單位予以行政處分和經濟處罰。

　　16.柳長青，中國船級社蕪湖分社驗船師。中國船級社蕪湖分社根據神舟公司申請在對該輪進行試航檢驗時，未按規(guī)定登輪實施檢查，即核發(fā)了《船舶試航證書》，未認真履行檢查檢驗職責。建議由所在單位予以行政處分并由主管部門對其檢驗資格予以處罰。

　　17.汪曉鐘，蚌埠市龍子湖區(qū)經濟和信息化委員會副主任，中共黨員。作為分管副主任，未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，下達的安全工作部署和安全檢查文件未落到實處，監(jiān)管不到位。實際工作中，未認真開展對企業(yè)的安全檢查，未認真推動該企業(yè)安全生產標準化建設，工作中存在部署多、對企業(yè)落實安全職責監(jiān)督少的現(xiàn)象。建議給予行政記大過處分。

　　18.王勇，蚌埠市龍子湖區(qū)經濟和信息化委員會主任，中共黨員。未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，安全生產管理存在薄弱環(huán)節(jié)。建議給予行政記大過處分。

　　19.王雪勇，蚌埠市經濟和信息化委員會分管副主任，中共黨員。作為分管副主任，督促落實行業(yè)安全監(jiān)管責任不到位。建議給予行政記過處分。

　　20.蚌埠神舟公司未能履行安全生產主體責任，違規(guī)進行試航、試航組織管理混亂、試航安全管理職責不清等，對這起事故的發(fā)生負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第三項，建議由蚌埠市安監(jiān)局對其罰款150萬元。

　　21.美國船級社（中國）有限公司未將設計公司遞交給該公司備案的“皖神舟67”輪《設計建造技術規(guī)格書》交給現(xiàn)場驗船師，而是保留在該公司上海總部，工作脫節(jié)，造成現(xiàn)場驗船師在審核《試驗大綱》時未發(fā)現(xiàn)與《設計建造技術規(guī)格書》要求不一致；驗船師未充分履行對《試驗大綱》的審核職責，造成《試驗大綱》內容存在嚴重安全隱患；對其聘用驗船師檢驗質量管理不到位，造成船舶左右舷側門處違規(guī)加裝了內開的防火門，船舶實際結構與審批圖紙不一致等，對這起事故的發(fā)生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第三項，建議由國家安監(jiān)總局指定上海市安監(jiān)局對其罰款100萬元。

　　四、事故防范措施建議

　?。ㄒ唬┮袑嵚鋵嵠髽I(yè)安全生產主體責任。

　　蚌埠神舟公司要切實落實企業(yè)安全生產主體責任，認真吸取事故教訓，要按照“五落實五到位”的要求，制定整改措施，消除安全隱患；健全安全生產責任制，完善安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；在船舶試航工作中，要嚴格遵守有關法律法規(guī)，辦理相關手續(xù)，合理安排工作人員，加強教育培訓，保證關鍵崗位員工具備相應的安全生產技能和責任意識；加大對新產品設計過程中的安全保障，加強安全教育和培訓，切實提高生產安全整體水平。

　　靖江博泰公司要舉一反三，認真查找企業(yè)安全管理存在的薄弱環(huán)節(jié)，加強對工作人員的管理教育工作，強化安全意識，切實做好安全生產工作。

　　（二）船檢機構要加強船舶檢驗工作管理。

　　有關船舶檢驗機構要加強對船舶檢驗工作的安全管理，制定完善內部規(guī)章制度和操作規(guī)程，消除安全隱患；嚴把船舶建造檢驗質量，確保經檢驗的船舶符合相關公約和規(guī)范要求；加強對聘用驗船師的技能培訓和安全教育，提高驗船師工作能力和安全意識。

　?。ㄈ┬袠I(yè)主管部門要制定完善全回轉船舶的試航操作標準。

　　我國目前缺少全回轉船舶針對性標準，建議交通運輸部、國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局和國家標準化管理委員會針對全回轉船舶特性，制定出臺此類船舶系泊和航行試驗操作標準。建議中國海事局向國際海事組織提出建議議案，以國際公約形式出臺此類船舶系泊和航行試驗操作標準。

　　（四）江蘇海事部門要進一步加大海事監(jiān)管力度。

　　江蘇海事部門要針對事故發(fā)生暴露出的問題，采取針對性措施，加強長江江蘇段水上安全監(jiān)管力度，加大違反船舶定線制規(guī)定行為的查處力度，督導船舶依法依規(guī)航行、停泊、作業(yè)。深入開展水上交通安全“打非治違”專項整治活動，突出橋區(qū)、渡線、危險品運輸、重點施工區(qū)、修造船廠及試航船舶等重點對象和重點水域的監(jiān)管，深入排查事故隱患和危險源，有效遏制事故險情發(fā)生，保持轄區(qū)水上交通安全形勢穩(wěn)定。要針對本省沿江沿海航運經濟快速發(fā)展現(xiàn)狀，不斷加強監(jiān)管能力建設，積極配置現(xiàn)代執(zhí)法裝備，構建全天候全方位監(jiān)控網絡，以適應轄區(qū)港口經濟快速安全發(fā)展的需要。

　?。ㄎ澹┑胤近h委政府及經信部門要加大對屬地企業(yè)的監(jiān)管力度。